La santé, la politique et les élections au Québec

La période électorale bat son plein au Québec et (surprise surprise) la santé est un élément important des débats. Or, la chaire Pocosa a comme ambition de proposer des idées scientifiquement plausibles pour informer les politiques publiques. Alors voici quelques constats et propositions pour avancer.

1) Reconnaitre que ça ne va pas trop bien.

Le nombre de Québécois inscrits auprès d’un médecin de famille a beaucoup augmenté… et voilà, la liste des indicateurs qui se sont améliorés est terminée. En plus c’est un indicateur qui ne veut pas dire grand-chose. Parce qu’être inscrit, ça ne donne pas forcément de meilleurs soins ou plus d’accès.

Pour le reste, ça va mal, très mal ou bien c’est la catastrophe. Après des coupures brutales qui ont profondément affecté les soins, les dépenses sont reparties à la hausse, le moral dans le réseau est à zéro, l’accès stagne ou régresse, la première ligne reste le parent pauvre et le tout à l’hôpital s’accélère. Le constat que le mandat de Gaétan Barrette est un échec est – malheureusement – trop évident pour être partisan. De l’observation que l’essentiel de ce qui a été fait au cours des quatre dernières années est un échec on ne devait pas tirer que du désespoir. La leçon devrait être que, pour faire mieux, il va falloir utiliser d’autres approches. Les propositions qui sont de l’ordre de « on va faire encore plus de la même chose » ont zéro crédibilité.

2) La première ligne en premier.

Ça fait cinquante ans qu’on en parle, ça fait cinquante ans qu’on rate, mais ça reste vrai (même si vous êtes tannés de l’entendre). La seule solution pour concilier contrôle des dépenses, changements démographiques et amélioration de l’accès c’est plus de première ligne (et on vient de sortir des données qui montrent qu’à peu près tout le monde est d’accord là-dessus).

Mais il faut s’entendre sur ce que c’est plus de première ligne. Ça veut dire des soignants proches de chez vous, qui vous connaissent et qui s’occupent de la majorité de vos besoins. Ce ne sont pas les « super » cliniques qui feront ça, ce n’est pas le programme de subvention GMF qui fera ça (en tout cas pas sous sa forme actuelle) et ce n’est pas la Loi 20 qui fera ça.

Pour y arriver il faut vraiment penser interdisciplinaire, local (donc plutôt petit), autonome et public. Des structures capables d’offrir les soins de proximité, de soigner les petits bobos, d’intégrer le social et le curatif et de penser prévention et santé publique.

Ça vous rappelle quelque chose… ben oui c’est la description des Centres Locaux de Santé de la Commission Castonguay-Nepveu… Oui, oui ça date d’il y a 50 ans. Et le fait qu’on ait aussi bien raté la cible, de manière aussi constante, pendant un demi-siècle, veut dire quelque chose (ici). Ça veut dire qu’on ne va pas réussir facilement. Il va falloir faire face avec détermination à des groupes qui sont très satisfaits du statu quo ().

Les ententes avec les fédérations médicales

Pour faire mieux en première ligne il va falloir faire différemment. Il va falloir donner un sérieux coup de barre à la formation médicale. Attirer et former beaucoup plus d’omnipraticiens et beaucoup moins de spécialistes, former, embaucher et conserver plus de professionnels non médecins en première ligne, offrir beaucoup plus de services sociaux et de soins à domicile pour travailler en amont des établissements…

Et à peu près rien de tout cela n’est compatible avec les ententes que le gouvernement de Philippe Couillard a signées cet hiver avec les fédérations médicales. Ces ententes coulent dans le béton que l’argent et les ressources vont aller en spécialité et à l’hôpital, pour des siècles et des siècles, amen!

Alors ça ne sera pas facile. Pour la prochaine ministre de la Santé, le défi s’apparente un peu à une compétition de natation avec le petit handicap d’une ancre de 50 livres accrochée aux pieds. Le pronostic est que, à moins de trouver un moyen de se débarrasser de l’ancre, ça va mal finir. En fait, le profil idéal au poste ça aurait peut-être été un avocat ratoureux en droit du travail.

Combattre le cynisme

Depuis maintenant des décennies les gouvernements successifs ont promis de régler les problèmes du réseau et n’ont pas livré la marchandise. Pour vous en convaincre, vous pouvez aller sur le site de l’ONF voir Urgence! Deuxième souffle un excellent documentaire sur les dysfonctions du travail aux urgences tourné il y a vingt ans. En dehors des coupes de cheveux rétro, les constats auraient pu être ceux des manifs infirmières de cet hiver.

Des cadres aux préposés en passant par les médecins, les infirmières ou les travailleurs sociaux… (et les autres) de plus en plus d’acteurs sont désabusés ou découragés. Pas tout le monde bien sûr, il y a des superhéros dans tous les domaines. Mais une majorité.

Le plus grand défi à venir est probablement de proposer un ensemble de mesures concrètes et crédibles qui rendent espoir. Abolir le TSO, tout le monde est pour… mais tant qu’on n’explique pas comment personne n’y croit. Ne plus attendre à l’urgence ce serait super… mais on aimerait plus de détails sur la recette magique.

Pour réussir, la transformation va devoir s’appuyer sur le terrain sur la bonne volonté des acteurs du réseau. Arrêter d’ignorer les travailleurs en santé ou de les punir de vouloir prendre part au débat. Pour avancer, il va falloir que les acteurs du réseau croient dans l’avenir… et à lire les programmes des partis, ce n’est pas gagné.

Quelques idées pour y penser

  • Trouver une faille législative ou légale pour rouvrir les ententes médicales.
  • Revoir les quotas entre spécialités pour former plus de médecins omnipraticiens et poser des gestes concrets (voir-ci dessous) qui montrent que la médecine de famille a un avenir.
  • Créer un programme de financement pour des structures première ligne autogérés de type OSBL reposant sur des professionnels principalement payés selon le principe des honoraires modulés (ici). À l’instar des CPE, le modèle de financement à capitation ajusté inclurait la rémunération de tous les employés, médecins compris. Les organismes seraient sous la tutelle d’un CA comprenant des représentants de tous les employés et des patients. Pour rester dans le rétro, appelons-les des Centres Locaux de Santé (CLS).
  • Si les effectifs médicaux font défaut, permettre au CLS d’ouvrir sans médecin avec des IPS-PL à la place.
  • Progressivement inciter les GMF actuels à se transformer en CLS ou à devenir des cliniques exclusivement sans RV. Entre autres, permettre aux patients de facilement transférer eux-mêmes leur inscription d’un GMF vers le CLS de leur quartier.
  • Découper le territoire en bassins de population ajustés et proposer à des équipes infirmières autogérées selon le modèle Buurtzorg de prendre en charge elles-mêmes tous les soins à domicile du territoire.
  • Progressivement inciter les infirmières de soins à domicile des CLSC de migrer vers de telles équipes.
  • Sur le TSO, créer un système national de gestion informatisé des horaires du personnel en établissement qui permette aux employés de gérer leur horaire et qui utilise un système d’enchères croissantes (temps double, temps triple, etc.) pour s’assurer que tous les quarts soient couverts (un tel système existe en C.-B.).
  • Tant qu’à emprunter les idées développées par l’ancienne équipe de Régine Laurent (petites maisons, cliniques IPS de proximité) les partis pourraient éviter de les dénaturer au passage.
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