Apprendre du système de santé cubain : faire plus avec moins

Philippe Couillard a récemment dirigé une visite commerciale pour soutenir les exportations du Québec vers Cuba, convaincu du sens naturel à donner au circuit des richesses entre les deux pays. Nous suggérons qu’il serait judicieux d’inverser les termes de ces échanges et d’importer par exemple de Cuba des leçons quant au mode opératoire de son système de santé, régulièrement montré en exemple.

Si on parle de « miracle cubain » c’est qu’en dépit d’un niveau de dépenses de santé très bas (environ 603$US par habitant en 2013, contre les 5718$US par habitant pour le Canada), Cuba réussit à atteindre des indicateurs de santé qui approchent et parfois dépassent ceux d’un pays riche. La recette de ce miracle est assez simple et consiste à investir en priorité les ressources disponibles là où leur influence sur la santé de la population est la plus grande. C’est-à-dire, en gros, faire le contraire de ce qui est fait avec une belle constance au Québec depuis des années.

L’organisation du système de santé cubain s’aligne directement avec les lignes directrices de l’OMS/OPS : une approche globale de la santé centrée sur la famille et la communauté (plutôt que sur l’individu) qui prennent en compte aussi bien les déterminants sociaux qu’environnementaux ; une médecine de proximité avec le déploiement sur le terrain de professionnels de santé accessibles ; une importance accordée à la prévention et au développement d’une litéracie populaire en matière de santé. La santé n’est pas perçue comme un ensemble de maladies que l’individu peut développer et qu’on doit traiter bon an, mal an mais comme un élément premier de la vie même et, à ce titre, une priorité publique et sociale.

Depuis les années 80, le régime a porté une attention forte aux soins primaires, devenus la colonne vertébrale du système de santé publique cubain, en instaurant un système de dispensaires de quartier (les consultorios) fonctionnant sur la collaboration étroite d’une équipe de médecine familiale (Programa del Médico y la Enfermera de la Familia, MEF) composée d’un médecin et d’une infirmière, vivant sur place, leur travail s’organisant entre les visites à domicile dans le quartier et les consultations au consultorio.

Ces consultorios (presque 11000 pour tout le pays) sont répartis selon un découpage territorial d’areas de salud (450), chacune regroupant une centaine de familles. En deuxième ligne, des cliniques (policlinicos) assurent le suivi des dossiers des familles de plusieurs consultorios par le biais d’une équipe multidisciplinaire (Equipo basico de salud [1]) qui se réunit chaque mois pour faire le point sur la communauté à sa charge. Les soins et services de ces polycliniques s’étendent sur un éventail très large, du soin de base à des soins beaucoup plus spécialisés et toujours dans une perspective de santé globale (on soigne ici de la tête aux pieds pour reprendre les mots d’Isabelle Têtu décrivant sa pratique à SABSA) : on y trouve ainsi des services en santé mentale, d’obstétrique, de pédiatrie, d’optométrie, de traumatologie, d’urgences dentaires en plus de la prise en charge des maladie chroniques etc.

consultorio2

equipo

Consultorio #4, Area de salud Plaza de la Revolución, La Havane.

Depuis 2002, les polycliniques ont connu un virage avec l’abandon du modèle unique qui uniformisait leur champ d’action sur l’ensemble du pays. Afin de mieux répondre à la situation sanitaire spécifique de la communauté qu’elles accompagnent, la composition des équipes se fait dés lors en fonction des problèmes particuliers de celle-ci et de son territoire.

Ce modèle communautaire de soins de proximité adapté à la spécificité sociale d’un quartier est très proche de ce qui animait au départ et dans sa conception le modèle des CLSC au Québec. La commission Neveu-Castonguay qui en traçait les principes prévoyait en effet de remplacer l’hôpital comme réponse centrale aux besoins de santé par ces unités de soins et services intégrés avec la mission de répondre aux besoins d’une population déterminée. Mais quelque chose s’est perdu en chemin, non pas que le modèle ait été mal conçu, ou qu’il y aurait une fatalité inhérente au service public dans son inadaptation à répondre aux besoins de la population, comme pernicieusement les responsables de sa mauvaise gestion qui en programment l’échec le laissent entendre. Quelque chose a manqué et il ne s’agit pas uniquement de ressources matérielles, l’exemple cubain le démontre assez cruement.

Mais justement à quoi tient cette exemplarité ? Le modèle de santé cubain s’appuie sur l’opérationnalisation à large échelle du droit à la santé pour tous. Cette politique s’est étendue à l’ensemble du territoire de l’île dans un quadrillage serré de services proches des communautés rurales et des quartiers ; le manque de ressources matérielles compensé par la formation et la répartition intensives de ressources humaines. Le système de santé public cubain relève donc à la fois d’une réponse très largement étatique et homogène qui s’est traduite dans une approche globale et non sectorisée de l’organisation intégrée d’unités « organiques » et locales. Il s’agit de prendre en charge non seulement le corps individuel dans son entier mais de le considérer en relation avec la famille et la communauté. Ce modèle permet d’offrir des soins mieux adaptés au terrain et aux besoins, contrairement à ce que nous connaissons et subissons ici au Québec.

Le Québec s’obstine ces temps-ci à investir massivement dans une médecine conçue de manière étroite, hyper-spécialisée, et terriblement chère. Ces investissements se font au détriment de notre capacité collective à investir dans une approche plus compréhensive de la santé et de tous ses déterminants qui permettrait de maximiser nos ressources pour le bien être de la population. C’est comme si le Québec avait adopté en santé le célèbre motto des chauffeurs d’autobus de la STM : « on avance par en arrière ». Encore tout récemment, le dernier rapport annuel de la protectrice du citoyen signifiait sa grande inquiétude quant aux impacts des dernières réformes (Loi 10 en tête). Son enquête révèle à cet effet un écart grandissant creusé entre les besoins de la population et l’offre de services, et dénonce les impacts négatifs d’une bureaucratie (vécue par les citoyens comme un adversaire) sur la capacité du système à s’adapter et à répondre « aux besoins hors normes, pourtant prévisibles et de plus en plus fréquents »[2].

Et si au lieu de se limiter à voir Cuba comme un marché où nos détaillants d’électroménagers usagés peuvent déverser leurs surplus, on faisait l’effort de voir ce que les Cubains ont réussi à faire et que nous échouons si lamentablement à réussir depuis des années…

 


[1] Le pays compte 800 de ces équipes multidisciplinaires.

[2] P.7 du rapport.

Tweet about this on Twitter
Ce contenu a été publié dans CUBA, avec comme mot(s)-clé(s) . Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *