Le pessimisme constructif

Les débats sur l’accès aux soins et la rémunération des médecins au Québec ont repris ces derniers jours avec toujours la même acrimonie, mais peu d’évolution constructive au niveau des idées. Dans le but (parfaitement illusoire j’en suis conscient) de faire un peu avancer les choses, voici quelques pistes pour réfléchir à la situation actuelle.

Quatre constats (relativement) indiscutables

 

Nous sommes vraiment nuls

Les anecdotes sur les difficultés d’accès aux soins ne sont pas que des anecdotes. Le Québec présente des indicateurs d’accessibilité et de continuité d’une admirable médiocrité. La lecture des rapports du CSBE est presque drôle tant le Québec est constant dans son positionnement au bas des échelles. La dernière livraison du CSBE, sur les urgences, (« les pires urgences en occident ») est aussi une lecture divertissante dans le genre. Les Québécois sont remarquablement patients et résignés dans leurs interactions avec le système de soins, mais si vous parlez avec des gens qui ont pu voir comment ça se passe ailleurs, ils sont abasourdis par ce qu’il se passe ici.

Ce n’est pas un problème d’effectifs

Le problème n’est pas un problème d’effectifs médicaux. Le Québec a des effectifs médicaux en croissance. En fait il n’y a jamais eu autant de médecins au Québec, que ce soit en nombre absolu ou en effectifs per capita. Si on se compare à l’échelle internationale, le Québec a relativement peu de médecins par habitant, mais si on se compare au reste du Canada, le Québec se situe dans la moyenne. Aucune différence dans les effectifs qui permette donc d’expliquer l’abime entre les résultats obtenus en Ontario et la médiocrité québécoise.

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Ce n’est pas un problème d’argent

Depuis 2006, la rémunération médicale a connu une croissance qui dépasse tous les autres secteurs de dépense et qui est largement supérieure à la croissance de la richesse collective ou de l’économie de la province. Prenez les chiffres que vous voulez, si investir massivement dans la rémunération des médecins améliorait l’accès ou la qualité des soins, il n’y aurait plus aucun problème d’accès au Québec. La province investit aussi une plus grande part de son PIB dans la rémunération des médecins que le reste du Canada. La proportion des dépenses publiques de santé utilisées pour payer les médecins a rattrapé la moyenne canadienne. Finalement, en revenus à parité de pouvoir d’achat, le Québec paye mieux ses médecins que l’Ontario. Quand la FMSQ et le Dr Barrette disent le contraire, c’est probablement qu’ils regardent les graphiques en tenant la feuille à l’envers.

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Ce n’est pas un problème d’individus

Dans tout système, il y a des individus qui peuvent être plus performants à certaines tâches que d’autres. Mais dans la situation de systèmes auxquels collaborent un grand nombre d’individus et qui présentent des écarts de performance systémiques importants, la cause ne peut qu’être systémique elle aussi. Quand un ou deux étudiants coulent un cours, le problème est à chercher chez ces étudiants. Quand toute une classe coule, le problème est à chercher chez le prof ou dans le cours. La même logique s’applique à la médiocrité du Québec sur les plans de l’accessibilité, la continuité et la globalité des soins. La faute n’est pas à chercher chez les individus, mais bien dans le système.

Deux propositions pour avancer

 

La majorité des effectifs médicaux du Québec est constituée de spécialistes. 53% des médecins du Québec sont spécialistes et cette proportion est en croissance. Or, les données suggèrent qu’une nette majorité des effectifs médicaux devrait être composée de médecins de famille pour maximiser l’efficience et la performance d’un système de soins. Woups! Là encore, le Québec ne va pas dans la bonne direction.

Un peu plus de la moitié des effectifs médicaux est constituée de spécialistes mais surtout le plus gros de l’argent investi dans la rémunération médicale sert à payer les spécialistes. En 2014, c’était 69% de la rémunération qui était versée au 53% des médecins qui sont spécialistes. À l’inverse, le 47% des médecins qui sont omnipraticiens se partage 31% de l’argent.

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Bien que je n’ai pas trop d’atomes crochus avec la FMOQ, je peux comprendre leur irritation de voir leurs membres être l’objet d’autant d’attention médiatique et ministérielle questionnant leur activité alors que le plus gros problème se situe ailleurs, suivez mon regard : il y a un éléphant invisible dans la pièce du débat sur l’accès aux soins et la rémunération des médecins au Québec et c’est la médecine spécialisée… En écoutant les débats publics sur l’accès aux soins au Québec, on se demande un peu où sont les médecins spécialistes.

Premièrement, on ne pourra pas réorganiser l’offre de soins en première ligne sans profondément revoir : 1) la répartition des effectifs entre spécialistes et omnipraticiens; 2) sans revoir la répartition des enveloppes de rémunération à la fois entre spécialistes et omnipraticiens et aussi entre spécialités (où les écarts sont colossaux) et 3) il faut, ultimement, revoir la pratique médicale en établissement et la répartition des tâches et des responsabilités entre spécialistes et omnipraticiens qui y travaillent.

Deuxièmement, on se rendra nulle part en faisant plus de la même chose. Le modèle actuel de rémunération médicale est éminemment perfectible. De même, l’ensemble des facteurs structurants la pratique médicale (lien d’emploi, collectivisation des incitatifs, programmes de financement de la pratique hors établissement, etc.) doivent être examinés et faire partie du débat si on veut effectivement améliorer l’accès et la qualité des soins. Ce n’est pas en pelletant des professionnels dans les GMF sans aucune idée de leur rôle et sans plan de déploiement qu’on va avancer. Financer de grosses polycliniques même si on les qualifie de « super » n’est ni une nouvelle, ni une bonne idée. On pourrait aligner les exemples à l’infini, les interventions actuelles du MSSS et des Fédérations sont vouées à l’échec (et pas qu’un peu).

Alors y a-t-il de l’espoir ? Actuellement non. Mais s’en apercevoir serait une première étape pour changer ce diagnostic.

Damien Contandriopoulos

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