Sous-traitance du politique et régulation de la pratique médicale

Quand l’État québécois a commencé à intervenir dans le financement des soins, dans les années 1960, il s’est peu à peu instauré un modus vivendi entre les fédérations médicales et les gouvernements. Rapidement l’État est devenu la source dominante de revenus pour les médecins et les règles de négociation se sont formalisées.

La manière dont les médecins, représentés par les deux fédérations, s’entendent avec l’État est différente des modalités qui encadrent la rémunération dans les autres secteurs où l’État intervient.

Comme dans le cadre de toute convention collective, chaque fédération s’entend avec le gouvernement à intervalles réguliers sur des montants globaux et sur la définition des cibles et priorités à atteindre. Mais en pratique le mode de régulation est beaucoup plus dynamique. Les fédérations, la RAMQ et le ministère de la santé dialoguent sur une base continue pour ajuster les règles de facturation, modifier des tarifs et intervenir sur les conditions de la pratique médicale. Si la négociation des conventions collectives s’apparente à un bras de fer ponctuel, la régulation de la pratique et de la rémunération des médecins ressemble beaucoup plus à un tango sans fin. Quant à savoir qui mène la danse, c’est une question difficile.

Cette dynamique, qui semblait immuable, semble pourtant en voie d’être profondément réformée. Avec la loi 20, les pas de danse convenus et le rythme de la chanson ont changé. Nous ne reviendrons pas ici sur l’évolution de l’ensemble du psychodrame que la Loi 20 a suscité, pour nous concentrer sur ses effets quant aux relations entre les fédérations et le gouvernement.

Le 29 octobre dernier, on apprenait par les médias qu’une entente avec la FMSQ était sur le point d’être « signée ». Cette entente reste, pour l’instant encore et à notre connaissance, secrète (mais si un lecteur de ce blogue en a une copie nous sommes preneurs). Il est toutefois raisonnable de penser que l’entente conclue par la FMSQ est du même type que celle signée entre la FMOQ et le ministre de la Santé en mai dernier.

Dans cette dernière, la FMOQ s’engageait, au nom de ses membres, à l’atteinte de cibles plus ou moins spécifiques en échange de la non application des sanctions prévues par la Loi 20. Au moment de la signature, le président de la FMOQ et le ministre de la Santé n’avaient pas d’adjectif assez fort pour caractériser à quel point une ère nouvelle, éclairée de matins qui chantent, s’ouvrait.

Ces ententes ont ceci de troublant qu’elles autorisent le Ministère à déléguer aux fédérations le mandat de réguler la pratique médicale ; plus troublante encore est l’opacité remarquable avec laquelle s’opère cette régulation déléguée, notamment du point de vue de la société civile. En effet, le comité paritaire, chargé de s’assurer de l’atteinte effective des cibles et que prévoit l’entente, est constitué à part égale de représentants de la FMOQ et du MSSS…

La loi 20 prévoit que des rapports publics seront produits tous les trois mois. Mais qui décidera de la nature des données à publier, de leur sélection, des méthodes de collecte et des calculs utilisés ? Les débats autour de la Loi 20 à l’hiver dernier (mesure du temps de travail des médecins, taille des panels, etc.), nous ont montré que la transparence concernant les chiffres n’est pas une chose facile. Quiconque a essayé d’avoir accès aux données détenues par la RAMQ pourra témoigner qu’il s’agit d’un processus suffisamment long, cher et kafkaïen pour que personne ne puisse porter un regard extérieur.

Quel qu’en soit le résultat, les fédérations auront intérêt à proclamer le succès de l’initiative. Et il est difficile d’imaginer que le ministère soit beaucoup plus impartial. Par ailleurs, le calendrier des ententes fait en sorte que ce bilan tombe en pleine période pré-électorale. Difficile d’imaginer dans ce contexte un Ministre faire son mea-culpa en admettant « qu’on a raté les cibles, que la nouvelle approche ne marche pas et qu’on a perdu notre temps et notre argent ».

Il est important de comprendre que ces ententes ne concernent pas seulement les conditions de travail des médecins mais tout le service rendu au public grâce à l’argent collecté auprès de ce même public. Dans ces conditions, pourquoi ni le Collège des médecins ne se retrouve autour de la table, ni le Commissaire à la Santé et au bien être ni aucun expert ou organisme indépendant?

Sans doute parce que le tango de la négociation sur la régulation de la pratique médicale entre les fédérations et le gouvernement se danse toujours dans l’obscurité. Peu de gens savent ce qui se discute et se décide dans cette alcôve. Seulement, la situation actuelle pousse plus loin encore la monopolisation de la régulation par des groupes d’intérêts. C’est l’exemple typique de ce que les politologues appellent un « iron triangle », un système de régulation fermé et partagé par la fonction publique, les groupes d’intérêts et les élus.

The distinction between government and non-government becomes blurred, and participation in a sub-government is the most effective form of access for private interests. Provided the participants are prepared to compromise and can avoid controversy, they can run « their » policy area for a long time. Rhodes, R. (1990). Policy Networks: A British Perspective. Journal of theoretical politics, 2(3), p 297.

Si le syndicat des chauffeurs de la STM se voyait confier par une entente avec l’employeur le mandat d’organiser non seulement les méthodes de travail, mais aussi la productivité de ses membres nous serions tous surpris. Si l’entente précisait que le syndicat a de surcroît la responsabilité de répondre à la demande et aux besoins des usagers nous serions probablement inquiets. Et si le tout se faisait sans que personne ne puisse avoir d’informations externes sur le service réellement rendu ce serait un tollé. Et bien cette situation c’est pourtant celle de la nouvelle relation entre les fédérations et le ministère de la santé.

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