Born again : le public sauvé par le privé

On entend beaucoup de discours qui opposent de manière caricaturale la structure lourde et la productivité anémique censées caractériser les organisations publiques et un secteur privé efficient et dynamique. Les images arment le langage qui formule ces perceptions : au mammouth à dégraisser, on oppose le corps athlétique rêvé de l’efficience à son meilleur. Même si beaucoup de témoignages et de données contestent cette vision idéalisée du privé, c’est ce type de préjugés que l’on peut lire comme sous-texte de la raison d’être du Colloque santé au pluriel : conjuguer public et privé organisé par le Pôle santé d’HEC Montréal.

« On mise sur le leadership entrepreneurial des entreprises privées, leur capacité d’innovation et leur excellence opérationnelle pour rendre les services adéquats de façon efficiente. »

Marie-Hélène Jobin, directrice du Pôle Santé d’HEC Montréal

 

Depuis une vingtaine d’années, des lendemains qui chantent sont promis par des gens qui croient aux bienfaits de l’implantation des valeurs du secteur privé dans les organisations publiques. La Nouvelle gestion publique (NGP) est le nom de cette « nouvelle » religion qui véhicule trop souvent une idéologie managériale étroite et comptable (Nordgren, 2008). La tarification à l’activité et la détermination de cibles relatives au volume de services (nombre d’interventions à rendre pour une période donnée) font partie de cette logique. L’objectif est « de créer de la valeur », c’est-à-dire d’augmenter la richesse de l’entreprise en utilisant des « stratégies pour augmenter la fidélité de ses clients, lancer de nouveaux services afin de répondre à une demande, diminuer les coûts, se démarquer de sa concurrence, gérer de l’encaisse, racheter des actions, acquérir des entreprises, etc. » (Auclair, s.d.).

La pauvreté sémantique du langage et celle des objectifs visés de la NGP (« répondre à une demande ») pourraient passer pour un simple défaut culturel de ses prêtres. Mais elle est avant tout une arme à double tranchant qui déploie des vérités simples, faciles à saisir et contre lesquelles il est difficile de s’opposer (qui peut être contre les valeurs du bon père de famille ?). De ce fait, elle se diffuse de façon très rapide et terriblement efficace. La NGP, en simplifiant le monde, donne l’illusion qu’on va pouvoir absolument le superviser, le contrôler et en tirer les fruits désirés. Si l’idéologie managériale s’appuie sur une rationalité, elle l’idéalise au point d’en perdre de vue la fin « pratique » du système dont elle s’empare. Dans le cas de la santé, la fin consiste à prodiguer des services de qualité accessibles pour tous. Mais la NGP déplace les moyens de son idéologie pour en faire une fin en soi : appliquer à la lettre les consignes est le résultat attendu, quels que soient les effets de ces consignes, dans certains cas explicitement dévastateurs. Ce mode de gestion fonctionne donc autant en impliquant une logique rationnelle indéniable, quoique simpliste, qu’en misant sur une foi aveugle des sujets qu’elle engage. Lesdits sujets n’ont plus qu’à s’en remettre aux exigences et règles et espérer se distinguer dans leur exécution fidèle. Les marches de leur calvaire sont celles d’une valeur toujours à optimiser, quête infinie de la plus-value.

Cette perspective étroite de l’idéologie managériale entre d’emblée en conflit avec la nature et la raison d’être des services publics qui utilisent un calcul de « production de valeur » beaucoup plus large : si les éléments d’efficacité économique sont intégrés dans sa formule, ils n’en sont pas la visée, celle-ci demeurant la réponse pertinente et équitable aux besoins en santé de la population (Stein, 2001). De ces besoins individuels et populationnels, l’attention des professionnels et des gestionnaires du réseau de la santé a donc glissé vers l’atteinte de cibles permettant d’accroître l’efficience (Carrier, 2015).

Le courant de la NGP n’est pas monolithe, plusieurs écoles y déploient des rituels plus ou moins différents ; le plus connu reste cependant la méthode LEAN, aussi appelée méthode Toyota du nom de l’entreprise qui l’a mise au point.

« Avec l’entrée en jeu au Québec de la tarification à l’activité et le virage vers une approche plus axée sur la performance annoncé par le ministre Barrette, il est souhaitable de repenser la création de valeur autrement. Il est donc important de trouver des modalités de prestation qui maximiseront notre retour sur investissement en santé et, surtout, qui créeront de la valeur pour les patients, la population et la société. » 

Marie-Hélène Jobin, directrice du Pôle Santé d’HEC Montréal

Essentiellement, le rituel du LEAN consiste à analyser les tâches réalisées par le personnel et à mesurer le temps associé à chacune. La méthode vise à réduire, voire éliminer, les tâches à valeur non ajoutée.

Plusieurs articles ont porté sur les effets de la méthode Toyota en santé. Le plus récent, une revue systématique de 22 études (Moraros, Lemstra, et Nwankwo, 2016), est formel : l’utilisation de la méthode LEAN ne se traduit pas par une augmentation de la satisfaction du patient ou de son état de santé. Par ailleurs, son impact sur la sécurité et la continuité des services est contradictoire.

On sait par contre que la méthode Toyota engendre des coûts financiers accrus en plus de réduire la satisfaction des travailleurs du réseau. Une étude récente menée en Saskatchewan a même déterminé que pour chaque dollar économisé grâce au LEAN, l’État a payé 1511$ en frais de consultants et autres. On sait également que ce type de processus influe sur la prise de décision des professionnels de la santé et les amène à réduire le temps et le suivi alloués à chaque client, soulevant des inquiétudes quant à la qualité des services rendus (Carrier, 2015). Bref, si le LEAN se vend comme l’ablution privilégiée pour laver les services de santé de leur inefficience et inefficacité, les données scientifiques ne soutiennent absolument pas ces prétentions.

Pourtant, le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) ne dément pas son acte de foi et mise toujours sur le salut offert par LEAN : il « s’est engagé à soutenir une démarche globale d’implantation Lean Santé dans le réseau de la santé et des services sociaux » (MSSS, s.d.). Ce pieux engagement s’appuie sur son propre texte et ses séminaires : le Programme national de relève des cadres dont les formations, développées notamment par les HEC Montréal, l’Université Laval et l’Association des cadres supérieurs en santé et en services sociaux [1] , comportent des modules portant sur la gestion LEAN. Aux intitulés orthodoxes des formations (Microprogramme en gestion et développement des organisations et en gestion de l’amélioration continue et de la performance – Lean management), s’ajoutent des promesses d’ascension et d’acquisition de ses signes ostentatoires, (les fameuses ceintures, ici c’est la verte qu’on vise).

Sont désormais reconnus dans les critères de recrutement aux fonctions gestionnaires du réseau, les attributs épiscopaux de LEAN ; ainsi cherche-t-on des Directrices ou Directeurs de la qualité, évaluation, performance, éthique et LEAN) ;

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même chose dans les descriptions de poste de cadre qui ajoutent aux exigences classiques la nécessaire capacité d’utiliser le LEAN. Et depuis cinq ans, c’est une grande messe annuelle qui se déroule à la gloire des bons coups de l’année. Le tout est ainsi bien consolidé.

Créer de la valeur. « C’est aussi se préparer à transférer votre entreprise. En augmentant sa valeur, vous aurez de meilleures conditions de vente. »

 

Cet engouement enthousiaste envers la méthode apparaît surprenant à la lumière des études scientifiques rapportées plus haut sur les résultats mitigés voire les échecs patents du LEAN. Il soulève beaucoup de questions, ne serait-ce que d’un seul point de vue fonctionnaliste qui interroge les bénéfices associés à des formes de pouvoir : qui tire privilège de ces façons de faire au sein du réseau de la santé et des services sociaux ? Qui a avantage à favoriser le volume de services via le financement à l’activité et les cibles de performance, au prix de la réduction de l’efficacité et de la qualité de ces services ? Qui tire profit de cette grande manœuvre visant à convertir un grand nombre de gestionnaires à cette religion de l’efficience et de la création de valeur qui écarte toute considération, autre qu’inefficacement pieuse, portant sur la valeur sociale des services. Et comment ne pas voir dans cette grande illusion du sauvetage que la NGP pourrait opérer du public, un bel escamotage dont la fumée cacherait une vente imminente de notre réseau public aux intérêts privés ?

 

Notes

[1]

Université Laval : microprogramme de 2ecycle en gestion et développement des organisations et en gestion de l’amélioration continue et de la performance (Lean Management) :  Devenez un gestionnaire qualifié en Lean management « Green Belt » capable de réaliser un projet d’optimisation selon l’approche Lean Six Sigma.

HEC : Microprogramme en amélioration de la performance des processus du système de santé et des services sociaux  (L’entente permet le soutien et l’encadrement des activités de formation et d’accompagnement des gestionnaires du réseau dans l’appropriation des principes du Lean et dans l’animation du partage des connaissances autour des enjeux du Lean.)

ACSSS : Programme de relève des cadres supérieurs de l’ACSSS qui inclut un module sur le LEAN (performance = LEAN).

 

Références

Auclair, K. (s.d.). Créer de la valeur. Dans la tête d’une entrepreneure.

Carrier, A. (2015). Raisonnement clinique de l’ergothérapeute en milieu communautaire : rôle de la dimension institutionnelle des contextes sociétal et de pratique. Thèse de doctorat, Université de Sherbrooke.

Jobin, M.-H. (s.d.). La livraison plurielle des services de santé : quelles conditions de succès? Gestion HEC Montréal.

Ministère de la Santé et des services sociaux (MSSS; s.d.). Lean Santé.

Moraros, J., Lemstra, M., et Nwankwo, C. (2015). Lean interventions in healthcare—do they actually work? A systematic literature review. International Journal for Quality in Health Care : 1–16. doi: 10.1093/intqhc/mzv123

Nordgren, L. (2008). The performativity of the service management discourse :“Value creating customers” in health care. Journal of Health Organization and Management, 22(5), 510-528. doi : http://dx.doi.org/10.1108/14777260810898723

Pôle Santé HEC Montréal (s.d.). Le Colloque Santé au pluriel : conjuguer public et privé.

Stein, J.G. (2001). The cult of efficiency. Toronto : House of Anansi Press Ltd. Capsules audio accessibles ici : http://www.cbc.ca/radio/ideas/the-2001-cbc-massey-lectures-the-cult-of-efficiency-1.2946866

 

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