Rémunération des médecins au Québec: une recherche dans les détails de la machine

À l’automne 2014, le Commissaire à la santé et au bien-être du Québec, Robert Salois, lançait un appel pour une action concertée avec l’objectif de documenter les enjeux relatifs à la rémunération des médecins. Il s’agissait de rassembler des données aussi robustes et valides que possible pour analyser si la manière dont on paye les médecins est optimale et évaluer son impact sur la performance du système. Avec près de sept milliards investis en 2015, l’idée d’ouvrir dans l’espace public un débat informé sur la rémunération des médecins semblait plus que raisonnable. En outre, l’échéance à venir du renouvèlement des ententes avec les fédérations médicales justifiait, elle aussi, ce travail d’éclairage.

Après un appel public à projet dirigé par le FQRSC, deux équipes de recherche ont été financées, l’une chargée de conduire une revue systématique de la littérature au niveau international, une autre chargée d’analyser les effets de la façon dont sont payés les médecins sur la pratique et la performance du système de santé au Québec. La première équipe, dirigée par Jean-Louis Denis et Marie-Pascale Pomey, avait deux ans pour rapporter son travail aux partenaires de l’action concertée ; la seconde, dirigée par Damien Contandriopoulos et Astrid Brousselle, disposait de trois années. Bien que son projet soit encore en cours, elle présente ici des résultats préliminaires.

Une méthode hybride pour saisir des éléments difficiles à mesurer

La notion de performance regroupe plusieurs dimensions qu’il est difficile d’appréhender dans leur totalité. La définition de la performance utilisée comporte quatre facettes : capacité d’adaptation, efficience, accessibilité et qualité. La qualité se décompose elle-même en sous-dimensions dont la pertinence, la globalité, la continuité, etc. Or, s’il est assez aisé de faire le lien entre les montants investis dans un système et le volume de soins produit (on peut compter des actes et des visites), il est beaucoup plus complexe d’évaluer l’impact sur des éléments tels que l’accessibilité, la qualité technique ou la pertinence des soins. En fait, il est à peu près impossible de déployer à grande échelle des indicateurs mesurant ce qui relèverait d’un soin de qualité ou son contraire, ce qui est pertinent et ce qui ne le serait pas.

Pour répondre correctement à la question posée par le CSBE, le devis utilisé par les chercheurs met en relation les résultats de trois composantes de recherche :

  • Une analyse longitudinale sur 10 ans des règles encadrant la rémunération des médecins : des milliers de pages de jargon administratif.
  • Une analyse longitudinale parallèle de 46 indicateurs quantitatifs calculés par la RAMQ à notre demande et grâce auxquels on peut mesurer l’évolution du lien entre dépenses et volumes de soins.
  • Le troisième volet de la recherche repose sur des entrevues longues avec des médecins, spécialistes et omnipraticiens, des experts, des firmes de facturation [1].

Un héritage historique inébranlable, mais très discutable

De manière générale, la façon dont on paye les médecins au Québec est un pur produit historique de relations de pouvoir, hérité de la figure du médecin de famille du 18e siècle qui arrivait chez les gens avec sa mallette et son bistouri, faisait ce qu’il pouvait et repartait après que les gens aient payé pour sa visite. C’est ce modèle de paiement à l’acte qu’on a conservé en partie du fait des fédérations médicales qui – à la mise en place du premier système public de santé canadien (1947) – ont exercé de fortes pressions pour le conserver. Depuis, et au fil des ans, le modèle s’est maintenu en se complexifiant. Il semble aujourd’hui inébranlable alors même qu’aucune preuve scientifique robuste ne vient en soutenir les mérites.

Au Québec, il apparait clair que ce mode de rémunération est à la source de nombreuses dysfonctions du système de santé. Le principal outil qui sous-tend ce mode de rémunération est l’incitation financière individuelle : on pense qu’en donnant des carottes financières aux médecins, on va pouvoir changer et contrôler leur comportement clinique. Or, si l’incitation financière change probablement le comportement moyen des gens, elle ne le fait pas toujours dans le bon sens. Globalement, ce mode de rémunération pousse en effet les médecins à faire plus d’actes, mais il peut aussi entrainer des dérives ayant des conséquences sur l’efficience du système et la qualité de la pratique. Sur le fond, penser qu’il est possible de développer une gestion fine de la pratique médicale par le biais de l’incitation financière individuelle, relève d’une erreur lourde.

Le paiement à l’acte

Pour comprendre l’effet de la rémunération à l’acte qui domine largement la manière de rémunérer les médecins au Québec (environ 78% des paiements en 2015), il faut regarder dans le détail la manière dont la machine fonctionne au Québec : comment sont fixés les tarifs des actes ? Par qui ? En fonction de quels objectifs ? Comment contrôler la valeur des actes et corriger les écarts de rentabilité entre différents actes ? Ce sont des questions importantes qu’il faut se poser. Discuter des vertus théoriques abstraites de l’incitation financière ne fera pas beaucoup avancer le débat.

Le problème de la « rentabilité »

Quand un patient est devant un médecin, il espère que celui-ci utilisera son jugement et ses compétences pour proposer les meilleurs soins cliniquement possibles. Aucun patient n’a envie que la « rentabilité » financière de l’acte ne vienne influencer le jugement du soignant. Or, actuellement au Québec, les médecins savent tous qu’il existe des actes plus « rentables » que d’autres. Dans toutes les spécialités, on sait quel acte est rentable et lequel ne l’est pas ; on sait ce qui va prendre du temps et ce qui, par rapport à ce temps pris, ne sera pas payant, fera faire moins d’argent que les collègues. Les médecins ne cherchent bien sûr pas uniquement à maximiser les profits, mais insidieusement, quand de tels écarts se creusent dans la rentabilité des actes, cette notion finit par être intégrée à la pratique et teinter le jugement clinique. On voit aussi ces effets se manifester sur l’accès aux soins. En spécialité, il est beaucoup plus difficile d’avoir accès en temps opportun à des actes peu rentables pour les médecins, en comparaison d’autres qui le sont plus. Cet impact se fait également ressentir en première ligne : si vous êtes une personne défavorisée, avec un profil de maladie complexe, ce qui va exiger de la part du médecin plus de temps et d’énergie dans votre prise en charge, vous risquez d’être jugé non-rentable et laissé sur la liste d’attente. Les incitatifs financiers finissant par favoriser le soin des gens riches et en santé.

Il y a plusieurs niveaux de différenciation de la valeur des actes :

  • les médecins omnipraticiens sont payés moins cher que les médecins spécialistes;
  • les spécialités ont des profils de revenus très différents;
  • à l’intérieur même d’une spécialité, on va survaloriser tout ce qui a une composante technique : le tube, la machine, l’intervention sont mieux payés que l’aspect humain.

Par ailleurs, le contrôle des tarifs des actes est en grande partie délégué aux fédérations, surtout dans le cas des médecins spécialistes. Le gouvernement s’entend avec la Fédération des médecins spécialistes du Québec sur le montant d’une enveloppe globale ; celle-ci décide à l’interne du partage à effectuer entre spécialités puis au sein de chaque spécialité des ajustements à faire sur les tarifs. Ce départage fait, il ne reste plus au gouvernement qu’à l’approuver, ce qu’il fait historiquement.

Les résultats préliminaires de ce projet de recherche montrent que la répartition de l’argent alloué par le gouvernement aux médecins – en particulier les spécialistes – se fait par leur fédération en fonction de rapports de force existants, d’histoire, de comparaison avec les autres provinces… mais bien peu avec l’objectif d’améliorer la qualité, l’accessibilité ou la pertinence des soins.

À la lumière des résultats obtenus jusqu’à maintenant, cinq recommandations se dégagent :

La première est que l’État assume l’ensemble de ses responsabilités quant à l’arrimage entre mode de rémunération des médecins et performance du système. En particulier qu’il ne délègue pas la gouverne des mécanismes de rémunération aux syndicats de médecins.

Comme nous l’avons dit, le modèle actuel de rémunération médical au Québec n’est pas soutenu par des données scientifiques valides. Ce modèle entraîne de nombreux effets sous-optimaux sur la performance et devrait être significativement révisé. Par ailleurs, aucun modèle de rémunération unique ne va convenir à tous les types de pratique et tous les milieux. L’ajustement du mode de rémunération devrait être adapté au contexte de pratique.

Il est probable qu’il existe une place pour une part de rémunération à l’acte dans les modèles qui devraient être mis en place. Pour la composante à l’acte, le tarif des actes devrait être une fonction aussi directe que possible du temps et de l’effort demandé. Ce principe devrait être appliqué entre médecins omnipraticiens et spécialistes, entre spécialités et à l’intérieur des spécialités de manière à limiter les écarts de revenus et les problèmes de « rentabilité » discutés plus tôt.

Par ailleurs, il faut revoir le caractère individuel des logiques d’incitation financière actuellement en place. Il faut faire en sorte que les médecins d’un département, d’une clinique ou d’un service se conçoivent comme étant collectivement imputables par rapport à la population qu’ils prennent en charge et qu’ils s’organisent collectivement pour atteindre leurs objectifs. Sur le fond, les modalités de contrôle collectif ont plus de chance de limiter les pratiques opportunistes car qui d’autre, mieux que ses collègues, sait ce que fait un médecin, de bien ou de pas bien ?

La cinquième idée de réforme serait de rendre transparente et publique l’information sur les modalités de rémunération et les données de dépense et de production. Sans transparence, comment savoir si le système fonctionne ?

En voulant réguler le comportement des médecins par l’incitation financière, on finit par avoir un impact important sur les médecins eux-mêmes qui intègrent cette logique financière dans leur pratique plutôt que d’agir dans le seul intérêt du patient. Cette observation conduit à se demander si le mieux est d’ajuster finement le système de paiement à l’acte ou au contraire d’envisager des modes de paiement qui redonnent à la médecine son vrai sens, l’art de guérir son prochain, sans que cette relation ne soit teintée par l’argent.


[1] Pour l’instant 36 entrevues réalisées = 20 spécialistes, 12 omnipraticiens, 4 experts et firmes.

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