Retour sur un discours : une entrevue de Gaétan Barrette lue par Isabelle Leblanc (MQRP)

Le 20 janvier dernier, le ministre de la santé et des services sociaux, Gaétan Barrette, était en entrevue téléphonique à la matinale de Radio Canada (Gravel le matin) pour parler de la crise actuellement en cours entre le gouvernement et les médecins spécialistes au sujet de la couverture publique de certains actes faits en cabinet privé (les échographies notamment).

Comme l’avouait lui-même le journaliste qui conduisait l’entrevue, « je pense que je ne suis pas le seul à ne pas trop comprendre le contexte dans lequel on vit, toute cette négociation, ce bras de fer, cette nouvelle crise entre vous et les médecins spécialistes ».

L’échange qui s’ensuivit ne permit hélas ni de clarifier le contexte de cette crise, ni ses enjeux. En effet, entre l’incompréhension du journaliste, l’opacité avec laquelle la question est traitée sur le plan politique et la manipulation exclusive des données réservée au ministre, il nous a semblé que cette intervention agissait comme un écran de fumée : signalant une situation, tout en la masquant.

Nous proposons donc de revenir sur cette entrevue, retranscrite intégralement ici, pour tenter d’expliciter certaines des affirmations ou prises de position du ministre de la santé et des services sociaux du Québec. Pour nous aider dans cet exercice de décodage, nous avons demandé au Dr Isabelle Leblanc, médecin omnipraticienne et présidente du collectif Médecins Québécois pour un Régime Public (MQRP), un des organismes engagés dans la bataille contre les frais accessoires, de relire cette entrevue du ministre et d’en discuter les passages les plus troubles…

« Les médecins radiologues qui dans le passé faisaient ça au privé, le vrai privé – on charge au patient pour la totalité de l’examen – faisaient des profits substantiels… Maintenant, à partir du moment où on tombe dans le régime public, et bien ça change parce que l’état n’a pas les moyens de générer des profits substantiels. » Gaétan Barrette.

« Ce qui me frappe d’emblée avec ce passage, et qui selon moi pose tout le problème, c’est le fait même qu’il soit permis que les médecins fassent du profit… On s’entend que les médecins doivent gagner leur vie, et la société a décidé que les médecins devaient bien gagner leur vie… mais la première question à se poser est la suivante : est-ce qu’on veut vraiment faire du profit sur la maladie des gens ? En ce qui me concerne, entendre le ministre de la santé qui accepte ça, ça me fait peur ».

Le choix et l’accès

À plusieurs reprises, Gaétan Barrette associe le fait d’aller se faire soigner au privé à une forme de choix : « Si les gens sont prêts à payer pour aller là, moi je suis, on est dans un pays libre. » (Gaétan Barrette).

« Les patients qui vont au privé, le font parce qu’ils n’ont pas d’autres choix : les gens ne sont pas prêts à payer, ils sont pris pour payer ! On sait que s’il y avait une assez bonne offre de soin au public, si on s’assurait que tous les gens puissent avoir des examens au moment opportun, les gens ne choisiraient pas d’aller au privé… Tout au long de l’entrevue, on a vraiment l’impression que c’est un choix volontaire. Mais les gens ne veulent pas payer, ou alors une infime minorité… La plupart le font parce qu’ils trouvent qu’ils n’ont pas accès à ce dont ils ont besoin dans un temps opportun. »

Public et privé, clarifier l’articulation des deux

La façon qu’a le ministre de présenter la séparation entre le public et le privé escamote beaucoup de choses, notamment les fameux frais (illégaux) accessoires et la pratique mixte. Il faut clarifier cela pour comprendre que les frais accessoires ne sont pas des frais associés au fait de consulter dans le privé, sous-entendant que pour les éviter il suffirait de se faire soigner au public :

« C’est intéressant la façon dont le ministre lui-même utilise les termes « privé » et « public » sans vraiment bien les définir … Il les utilise un peu de façon inappropriée comme on le fait tout un chacun ou presque dans la vie quotidienne [sauf que lui est le Ministre de la santé…] Alors clarifions cela.

Au Québec c’est simple : un médecin qui accepte la carte d’assurance maladie pour des soins médicalement nécessaires ne peut pas aussi travailler au privé [donc facturer d’autres frais]. Avec une seule exception qui sont les radiologues. Mais on y reviendra. Ce qui explique sans doute la confusion du Dr Barrette parce qu’il fait partie de cette spécialité qui a le doit d’être à la fois au privé et au public… En parlant des radiologues, il parle aussi de lui-même, de ce qui a été sa propre pratique. Quand il parle d’endoscopie – examen des intestins et de l’estomac – et qu’il dit que les patients peuvent aller au privé… déjà c’est non ! Il n’y a pas de cliniques d’endoscopie en ce moment au Québec qui soient privées. Ce sont toutes des cliniques publiques avec des médecins qui prennent la carte d’assurance maladie. Seulement, ils facturent en plus un montant qui sont les fameux frais accessoires et qui sont au cœur du débat en ce moment et qui vont être vraiment interdits dans quelques jours en fait.

Ces frais accessoires étaient déjà illégaux, mais ils étaient tolérés. Maintenant on ne va plus les tolérer. Donc si moi, qui suis médecin de famille, j’envoie un patient faire une coloscopie ou une endoscopie, je lui donne une consultation et je le réfère. Il va aller voir un médecin au public qui va prendre sa carte d’assurance maladie [la carte du patient], pour facturer à la Régie d’assurance maladie du Québec (RAMQ) sa consultation et l’endoscopie qu’il a fait. Mais, il va en plus facturer le patient un montant X$ parfois 350, 400 ou 500$ en frais accessoires. Sur la facture, ce sera facturé comme le prix des médicaments alors que les médicaments qui sont utilisés pour une endoscopie ne coutent que quelques dollars.

Les patients, dès qu’ils paient, ont l’impression qu’ils vont au privé et on laisse un peu planer cette ambiguïté. La seule situation où le patient peut payer pour un acte médical (et médicalement nécessaire), sans que celui-ci soit posé par un médecin désaffilié de la RAMQ, c’est en radiologie. L’échographie, par exemple, qui est faite à l’hôpital est faite par un médecin radiologue, lue par un médecin radiologue qui prend la carte d’assurance maladie et c’est tout, le patient ne débourse rien. Le même médecin qui va travailler en clinique de radiologie va lui faire payer le patient qui n’utilisera pas sa carte d’assurance maladie mais uniquement sa carte de crédit ou son portefeuille.

Pour des raisons historiques, les radiologues ont le droit de faire ces deux choses là. Il y a une perversité du système mixte où les médecins peuvent être à la fois au privé et au public : on voit que l’attente pour les échographie en hôpital peut parfois aller jusqu’à un an alors que pour faire une échographie au privé c’est rare que les patients aient à attendre plus que 48h, alors que ce sont les mêmes médecins.

Ce qui est encore plus complexe, c’est que dans les cabinet privés de radiologie, il y a des examens qui sont quand même couverts par la RAMQ. Par exemple, les radiographies : si on va faire une radio des poumons pour voir si on a une pneumonie et bien où qu’elle soit faite, que ce soit dans un cabinet privé de radiologues ou à l’hôpital, elle va être payée par la RAMQ. Mais pour l’échographie, ça ne marche pas comme ça, ni non plus pour les scans et les IRM. »

Pourquoi cet escamotage des frais accessoires dans le lexique du ministre ? Sans doute pour éviter de reconnaitre que le gouvernement a toléré depuis 15 ans une pratique qui était pourtant illégale :

« En préférant parler de « privé », ça permet de masquer ça… parce que c’est pas illégal d’être au privé, on a le droit d’être au privé. En laissant planer le doute que les frais accessoires relèvent du privé « vraiment privé », ça fait qu’il n’y a personne qui est dans son tort… Le ministre ne parle pas de mixité de pratique, il ne parle pas de frais accessoires qui étaient des frais abusifs. C’est pour ça qu’ils ont finalement été interdits parce que tout le monde le savait… Je pense que Gaétan Barrette ne veut pas réutiliser ce terme là pour ne pas avoir à reconnaître le fait que c’était déjà illégal. »

L’offre de soins et services ne garantit pas leur accès

« Ce qui est dans le journal ce matin, les cliniques de gastro-entérologues qui disent qu’ils vont se désaffilier : alors d’abord y a pas de perte d’accès, ils vont pouvoir charger aux patients et opérer… et ils vont charger au complet aux patients. » Gaétan Barrette.

Un autre amalgame dangereux qui est entretenu ici par le ministre porte sur la confusion entre offre et accès. Le fait que la désaffiliation du public des médecins soit prise à la légère par le ministre relève certainement d’une stratégie de sa part dans ce contexte de bras de fer ; mais cela révèle aussi plus profondément le fait de confondre offre et accès et de ne pas voir que dans le cas de services offerts par des médecins désaffiliés (qui ne demandent pas la carte de la RAMQ) et bien c’est le porte-feuille des patients qui déterminera s’ils peuvent y accéder plutôt que leur besoin réel.

« L’idée que des soins sont accessibles s’ils sont offerts c’est complètement faux… Il y avait déjà une grande partie de la population qui n’avait pas accès parce qu’ils ne pouvaient pas payer [avant même que les médecins réduisent leur service dans le cadre de ce bras de fer]. Ils n’ont pas les assurances pour pouvoir payer, ou ils n’ont pas le revenu suffisant. La crise qu’on voit en ce moment, c’est comme un élargissement de ceux qui souffrent : avant c’était ceux qui ne pouvaient pas payer et maintenant c’est tout le monde qui va souffrir si les médecins arrêtent de donner des rendez-vous pour ces services. »

Rapport de force et menace

« (..) Hier on l’a vu des gens qui disent « on ne peut pas assumer ces couts, on ferme nos cliniques » ou encore « on se désaffilie complètement du réseau public » ». Alain Gravel, journaliste.

« J’ai l’impression que ce sont surtout des menaces… Peut-être qu’une ou deux cliniques privées vont se créer, peut-être que dans les grands centres urbains, une ou deux cliniques privées peuvent survivre mais je ne pense pas que c’est quelque chose qui va se passer à large échelle. Ça me surprendrait qu’il y ait assez de ressources financières au Québec pour qu’assez de patients aillent voir des spécialistes au privé pour payer le tarif à 100%. Mais c’est sûr que le gouvernement a une responsabilité dans ce qu’il se passe aujourd’hui, parce qu’en tolérant pendant tellement longtemps ce modèle d’affaires des frais accessoires, il a laissé les gens le développer et maintenant ne pas vouloir chercher d’autres solutions… »

« Écoutez là à un moment donné je dis toujours, je le disais avant : le rattrapage il est fait, à partir du moment où le rattrapage il est fait, faut s’occuper de l’organisation des soins. » Gaétan Barrette.

« Expliquez-moi pourquoi le rattrapage devait être fait avant qu’on organise les soins ? Il n’aurait pas fallu justement organiser les soins pour que ceux qui en ont le plus besoin y aient accès le plus rapidement ? Et ensuite voir comment rémunérer les médecins ? C’est fou de dire qu’on veut juste être comme les autres provinces et qu’après on réfléchira à l’organisation des soins… Parce que toute la débarque actuelle, c’est justement lié à l’organisation des soins !

Il devrait y avoir plus d’offres en établissement public… mais avec les coupures, avec les fusions et tout ça, il y a une perte d’offre de services en hôpital… On a demandé au médecin d’aller travailler en cabinet, on a toléré qu’ils facturent des patients – les frais accessoires – et on les a laissés monter un modèle d’affaire où ils font du profit. Alors qu’à l’hôpital, personne ne fait du profit ; les gens gagnent de très, très bons salaires, mais personne ne fait de profits en tant que tels. En tolérant ce modèle d’affaire là, on génère une soi-disant crise dont le règlement en bras de fer crée oui une prise d’otage des patients (même si je n’aime pas cette expression) avec les médecins qui refusent de donner des examens dont les patients ont vraiment besoin… La solution à la base elle était très, très simple : il s’agissait juste ramener ces actes dans le giron du public pour se débarrasser de la notion du profit et des négociations s’y rattachant. »

« Monsieur Gravel, je vous arrête tout de suite là. J’en ai fait moi des négociations tout le monde le sait quand j’étais de l’autre bord là et j’ai toujours réussis à passer par dessus le ministre de la santé pour aller directement au trésor, tout le temps. » Gaétan Barrette.

Cette vision du politique comme le lieu d’un rapport de force corporatiste où le ministre peut être doublé (enfin pas Barrette qui dit de lui-même qu’il est « bilingue en santé ») empêche une fois encore de débattre dans la perspective des meilleurs pratiques ; on comprend que dans ce contexte le ministre n’ait pas intérêt à rendre accessibles les données qui encadrent la rémunération médicale, puisqu’il s’agit avant tout de sortir « gagnant » de ce rapport de force.

« Effectivement tout ça empêche de débattre du problème de fond. On est juste spectateur d’une chicane, sans possibilité de voir les choses de façon globale. Personne ne parle de pertinence des soins…On met toujours l’emphase sur des traitements spécialisés, on ne parle pas de première ligne, on ne parle pas de ce qui est fait par d’autres professionnels que des médecins; ni de la façon dont on pourrait s’organiser pour que les choses fonctionnent mieux ».

Accès aux données

« On sait le nombre exact d’endoscopies et de colonoscopies qui se faisaient en clinique, on sait le nombre précis 9379. On vient d’augmenter la capacité de nos salles, elles sont opérantes au moment où on se parle, on vient d’augmenter les budgets le personnel d’ouverture de salle, pis on est prêts à les ouvrir encore plus. » Gaétan Barrette.

« Le ministre sait le nombre d’endoscopie mais personne n’a accès à ce chiffre là ! On ne sait pas le nombre d’endoscopies qui sont faites en cabinet avec des frais accessoires ; on ne sait pas combien d’argent les médecins ont fait avec ces frais accessoires, ni combien d’argent a été dépensé par les patients avec ces frais illégaux. C’est écrit nulle part. Le ministre a dit 50 millions puis après 75 millions. Mais en fait, on ne le sait pas ! Personne ne sait non plus combien ça coute vraiment d’avoir une clinique privée d’échographie ou de radiologie ; combien vient du patient même ; de ce que la RAMQ paye ou combien vient des impôts et des taxes que certaines entreprises ne payent pas parce qu’ils sont incorporés… Bref quel est l’aspect financier de l’organisation des soins en cabinet ? Ce ne sont pas des données qu’on peut avoir facilement… »

[Nous renvoyons ici à un article de Pocosa sur ce sujet de l’accès aux données relatives à la gouvernance en santé.]

Une vision qui choque aussi des médecins

« (…) l’enjeu ici c’est la marge bénéficiaire, le profit. Alors si je mettais… ils [les radiologues] me l’ont demandé… ils m’ont demandé de mettre 80 $ par examen, faites le calcul 80$ par 4000 examens par année plus l’honoraire professionnel… On se demande si, à ce tarif là, ils ne seraient pas prêt à se mettre à 4 pattes pour faire des échographies… » Gaétan Barrette.

« Alors selon Barrette, la seule chose qui orienterait ce que les médecins posent comme acte médical ce sera l’argent qu’ils peuvent faire avec… et ça, c’est profondément insultant et rabaissant, pour tout le monde… C’est fou, cette phrase… Quand Barrette dit qu’il est bilingue en santé, il faut entendre qu’il est bilingue en santé et … en argent ?

Plus je l’entends parler plus je me dis que la solution serait que tous ces actes soient donnés dans des structures publiques ; comme ça on n’a plus besoin de parler de profit, il suffit de payer le même tarif que celui qu’on paye déjà en hôpital. Les radiologues en cabinet utilisent l’argument qu’ils doivent payer leurs propres techniciens, leur propres infrastructures mais si on ramène tout ça à l’hôpital, ils n’auront plus ces frais à leur charge. Mais clairement on a un ministre qui ne s’oppose pas à cette logique de profit et de négociation sur ce que vaut un acte ou ce que pourrait être sa marge de profit acceptable.

Le travail du MQRP est de défendre un système public et de défendre que les gens aient accès aux soins sans payer ; on ne considère pas que ce dossier des frais accessoires est réglé uniquement parce qu’ils sont interdits… On va continuer à être vigilants pour s’assurer que la RAMQ s’occupe bien de les contrôler. Elle a en effet un peu plus de pouvoir, va pouvoir donner des amendes plus conséquentes pour ceux qui font ça. On va espérer aussi que le Collège des médecins va intervenir quand les patients vont se plaindre d’avoir subit ces frais.

Plus largement, cette affaire pose la question de la prestation privée des soins. Ce genre de problème là ça n’arrive jamais avec les soins qui sont donnés dans un hôpital ou un CLSC. Uniquement en cabinets privés.

Notre collectif est de moins en moins dissident : il y a beaucoup de médecins qui ne sont vraiment pas à l’aise avec la façon dont les choses se discutent et se font. Je pense que le MQRP peut constituer un point de ralliement pour ces médecins… Il faut réaliser que le discours des fédérations ne représente pas l’ensemble de toutes les organisations médicales. ».

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