La crise des opioïdes : un espace politique à occuper.

« It took 6000 overdoses, 700 deaths, volunteers running pop-up sites out of donations for months outside in the rain, all frontline providers experiencing repeated trauma and stress, a full morgue, and activists, journalists, communities putting pressure on elected officials EVERY DAY to get there. I don’t want to undermine the good news but I will not celebrate naively. This could have been done sooner. It should have been done sooner.  » M.G.

Ce commentaire Marilou Gagnon l’a publié sur son compte facebook le 8 décembre en réaction à l’annonce faite par le ministre de la santé de Colombie-Britannique au sujet de l’ouverture de nouveaux sites d’injection supervisée [1] à Vancouver et dans d’autres villes de la province. Une bonne nouvelle que Marilou Gagnon remet toutefois en perspective, celle d’un temps plus long, le temps trop long que les autorités publiques (ministères et directions de santé publiques) ont pris pour répondre à cette crise.

Marilou Gagnon est infirmière et professeure agrégée – on devrait dire engagée – à l’école des sciences infirmières à l’Université d’Ottawa. Ses recherches empruntent une approche socio-politique critique de la santé qui s’intéresse aux relations entre corps, pouvoir, inégalités et justice sociale. Ses projets portent plus spécifiquement sur la criminalisation et la discrimination des personnes porteuses du VIH. Son travail académique est inséparable de sa démarche d’activiste qui vise à faire bouger la perspective actuelle de santé publique en matière de régulations et de consommations de drogues.

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Très présente sur le terrain réel des situations qu’elle analyse et décrit, Marilou Gagnon l’est aussi sur le terrain médiatique pour soutenir la circulation publique de ses idées. Son engagement académique passe ainsi par la mise en pratique constante et soutenue d’une culture de prise de parole, ce qu’elle relaie par son blog (The Radical Nurse ou l’Infirmier.ère.Radical.e), dans les réseaux sociaux ou dans les médias. Mais cette parole n’est pas flottante, ni déconnectée de l’action dont elle est la face apparente. Elle agit notamment à défendre et développer une politique de « réduction des méfaits » en matière de consommation de drogues par le biais de son action au sein de la Coalition des infirmiers(ères) et étudiants(es) en sciences infirmières pour les services d’injection supervisée lancée en 2015. Cette approche pragmatique se démarque des politiques qui veulent éradiquer la consommation des drogues (la plupart du temps en la criminalisant, ce qui s’avère non seulement inefficace mais dangereux en repoussant cette consommation dans les franges du marché illicite et ses substances bricolées). À l’inverse, l’approche de réduction des méfaits propose de sécuriser le plus possible cette consommation tant sur le plan médical que psychologique, et constitue une voie plus propice pour envisager un futur autonome.

« Plus qu’une addiction, la consommation de drogues est un problème de connexion sociale qui résulte bien souvent de difficultés socio-économiques et/ou affectives profondes qu’on doit prendre en compte pour aider efficacement la personne. Ça n’est pas parce que tu coupes la fabrication de substances, que les gens vont cesser par magie d’en avoir besoin. Cette logique de réduire l’accès aux substances pour en limiter la consommation ne fonctionne pas. Il faut travailler sur la réduction des méfaits et la prévention. Et ça fait longtemps qu’on le défend… Par exemple, en 1988, les infirmières ont commencé à distribuer des seringues à Vancouver  ; et puis il y a eu l’idée des sites d’injection supervisée avec en 2003 la création d’Insite le premier centre du genre approuvé par un gouvernement en Amérique du Nord. Il fonctionne depuis de façon continue en dépit de l’adversité [2]… et ça fait toute une différence dans la vie des gens, ce genre d’endroits. »

Les programmes de seringues et d’aiguilles, les sites d’injection supervisée s’inscrivent dans cette approche de réduction des méfaits que les politiques de santé publique ont du mal à accepter, soutenir et systématiser en dépit des données qui démontrent sa pertinence et ses bienfaits [3]. Et le plus souvent, les acteurs qui promeuvent ce type de programme doivent aussi se battre pour ne pas être renvoyés à l’illégalité dans laquelle est maintenu l’usage des drogues.

Nous avons discuté avec Marilou Gagnon de cette crise des opioïdes qui frappe le Canada et en particulier la Colombie-Britannique, de son traitement à la fois médiatique et politique, de la lenteur des réactions des décideurs, des positions tenues par les organisations professionnelles d’infirmières – associations, ordres et syndicats – et de ce qu’elle a pu voir sur le terrain d’épuisement, de débordement mais aussi d’organisation et de survie.

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La crise, un espace politique qu’il faut occuper…

« Cette crise c’est aussi celle des politiques publiques en matière de consommation des drogues. Et ça ne date pas d’hier… ça fait au moins une dizaine d’année que des groupes s’organisent sur le terrain pour faire face et faire avancer la cause de la réduction des méfaits. Plus récemment en 2015 et dans un contexte électoral précis, on a lancé cette coalition d’infirmiers(ères) avec l’idée de profiter de cette fenêtre des élections pour obtenir des promesses. On pensait au début que ça serait une action provisoire d’autant que les libéraux avaient effectivement promis des choses… ils n’ont finalement rien fait, sauf jusqu’à très récemment et du fait de la pression croissante de nos interventions et de l’évidente gravité de la crise [Annonce de la ministre Philpott le 12 décembre d’un projet de loi pour faciliter l’ouverture de sites d’injection supervisée]. Donc le travail de cette coalition est plus que jamais pertinent, car si la ministre tient un discours d’ouverture, sur le terrain depuis plus d’un an, rien n’a changé. Et les gens continuent de tomber comme des mouches ».

Le travail de cette coalition a été (et reste) d’autant plus nécessaire que les organisations professionnelles infirmières (associations, ordres, syndicats) ont manqué à leur devoir de représentation et n’ont pas opéré la pression nécessaire sur les politiques pour que les choses bougent plus vite. En déconnexion avec le terrain de la crise, qu’elles commencent tout juste à reconnaitre, elles n’ont pas relayé auprès des politiques l’action et l’expertise qui s’y déploient et ce dans des conditions de plus en plus tendues.

« Où sont les organisations infirmières ? »

« Le 18 et 19 novembre, la Ministre de la Santé à Ottawa a organisé à Ottawa une grande conférence nationale pour réfléchir à cette crise des opioïdes ; un des problèmes, que nous avons dénoncé dans une lettre signée par plusieurs groupes qui agissent sur ce terrain, c’est qu’aucun membre de la société civile, usagers de drogues ou proches n’ont été conviés à faire entendre leur perspective; ni non plus des personnes qui viennent du milieu de la douleur chronique.

(…) Puis je me suis demandée aussi « où sont les infirmières ? » : où sont les infirmières en mesure d’expliquer clairement quels sont les impacts des changements de politiques sur le terrain, y compris les effets pervers ? (…) Ça aurait été bien que leur expertise soit reconnue, et je n’en voyais pas à la table du 18 novembre, pas une infirmière reconnue dans ce champ là qui soit présente ou représentée par les organisations infirmières qui sont déconnectées de cette réalité.

Une organisation infirmière avec une vision un peu stratégique se serait assurée que les infirmières qui ont cette expertise soient consultées… je pense que les organisations présentes n’ont pas réalisé l’enjeu de cette rencontre et l’importance qu’elle pouvait avoir pour les infirmières qui sont sur ce front. En tant qu’organisation, être assise dans la salle, ça n’est pas suffisant, on ne devrait pas se contenter de cela… Les infirmières qui travaillent au cœur de cette crise ont une expertise extraordinaire qui n’est pas utilisée.

L’autre problème de cette rencontre a été de centrer l’attention sur la prescription. Ça n’est vraiment pas un bon de point de départ, et je ne suis pas la seule à le dire. Si on pense que l’essence du problème c’est la relation entre la personne qui prescrit et le patient et bien ça coupe beaucoup de monde de l’analyse du problème. Il y a des effets dangereux à se concentrer sur la prescription; en Ontario par exemple, à partir du 1er janvier, ils vont couper la couverture pour les doses très fortes d’opioïdes. Les gens qui ont de la douleur chronique n’auront plus accès à la couverture de ces substances. Et bien si tu ne connais pas bien le terrain, tu conceptualises le problème de façon détachée et mécanique : pour restreindre l’usage, on va restreindre la prescription. Et puis cette optique, qui réduit le problème aux médecins qui surprescrivent, empêche de voir quel rôle systémique pourraient jouer les infirmières sur le terrain de la consommation des drogues dans une approche de réduction des méfaits ».

La crise des opioïdes constitue un espace politique que les organisations, ordres professionnels et syndicats d’infirmières auraient du occuper pour interpeler les politiques. Or ce que Marilou Gagnon constate c’est que cet espace de prise de parole n’a pas du tout été investi par ces organisations. C’est donc à peu près seule, sans moyens et en plus de ses obligations de prof, qu’elle s’active depuis plus de quatre semaines pour écrire, interpeler et aller voir sur place. Quatre semaines d’actions à temps plein pour occuper ce terrain de la représentation laissé vacant…

Crédit : Marilou Gagnon

Crédit : Marilou Gagnon

 

« Le Downtown Eastide c’est pas gros, c’est pas compliqué d’aller voir ce qu’il s’y passe… »

Marilou Gagnon a fait deux séjours à Vancouver depuis le mois de novembre, où elle a pu suivre le travail effectué à Insite, à la clinique Providence Crosstown et dans les sites mobiles « illégaux » d’injection supervisée mis sur pied par des bénévoles et des gens de la communauté et pour lesquels elle a fait du bénévolat. Ce qu’elle rapporte, au-delà de la grande admiration pour celles et ceux qui se débattent pour tenter de contenir cette épidémie d’overdose, c’est aussi une grande détresse, une immense fatigue.

« Au moment de la crise du SRAS, il y a eu un grand support pour les infirmières. Là, elles travaillent dans des conditions de crise humanitaire mais ne reçoivent aucun de ce soutien prévu pour ce type de situation extrême. »

Il y a tout un contexte à l’inaction politique quand il s’agit de s’occuper de certaines populations qui confine à la négligence selon MG [4].

« Les infirmières sont en détresse, elles font des heures de folie, et ne sont plus capables d’offrir des soins… quand ta job vient à juste gérer des overdoses l’une après l’autre. L’objectif de ces sites c’est pas ça, ça n’est pas uniquement de sauver des vies s’il y a eu une surdose, c’est aussi de donner des soins, mais là c’est impossible. Le staff n’a pas changé. Ils n’ont pas doublé de capacité. Insite ne peut pas non plus prévenir le fait que les gens s’injectent des drogues qui sont dangereuses, et il n’y a plus moyen d’éviter le fentanyl qui est dans toutes les substances qui circulent ; les infirmières sont complètement débordées… la crise devient de plus en plus grave. Il y a des dommages pour ces travailleurs qui sont très réels ».

Alors quand le syndicat des infirmier-ères de Colombie Britannique sort de son silence le 9 décembre dernier pour publier un bulletin dans lequel il rappelle à ses membres « de se protéger de l’exposition aux drogues et aux patients violents », Marilou Gagnon se fâche et publie une réponse acerbe.

Mais une fois que le problème est là, comment agir?

« Tant qu’on ne regarde pas le problème dans son ensemble, on ne le règlera pas ; ça n’est pas en contrôlant l’entrée des substance, en empêchant les pills press, qu’on s’en sortira. Les infirmières sont, dans ces sites, le point de contact pour proposer aux gens d’autres options, les aider à gérer leurs autres problèmes, s’assurer qu’ils aient des services en santé mentale, qu’ils reçoivent des soins en communauté et qu’ils ne soient pas (trop) précarisés. »

En Colombie-Britannique, et à partir du 6 janvier, les IPS vont pouvoir prescrire de façon autonome de la méthadone et du suboxone et les infirmières autorisées pourront dispenser la naloxone qui est le contre-poison des overdoses au fentanyl. Ces changements sont bienvenus, mais ça n’est pas suffisant : il faut adopter une approche plus systémique où l’infirmière peut jouer un rôle d’interface médico-sociale.

Les organisations professionnelles doivent défendre le rôle infirmier sur la base de l’expertise qui est déployée sur le terrain. Il ne s’agit pas de défendre un « leadership » corporatiste, mais plutôt de défendre activement une approche efficace de réduction des méfaits dans laquelle les IPS pourraient jouer un rôle important. Mais encore faut-il que les instances qui les représentent se connectent un peu mieux avec la réalité du terrain et assument le rôle politique de représentation et de protection qui est le leur.

Le 14 décembre 2016 et suite aux pressions répétées de Marilou Gagnon, le B.C. Coalition of Nursing Associations (BCCNA) organisait un forum d’urgence pour répondre à la crise des opioïdes, 8 mois après que la Colombie-Britannique ait elle-même déclaré l’état d’urgence de santé publique à l’échelle de la province…

  • Pour suivre les interventions de Marilou Gagnon sur Twitter : mlgagnon_XVII et sur Instagram : ml_gagnon
  • Ses dernières interventions dans les médias :

http://www.straight.com/news/844151/marilou-gagnon-union-merely-tells-nurses-protect-themselves-during-fentanyl-crisis

http://www.straight.com/news/843216/marilou-gagnon-overdose-epidemic-taking-brutal-toll-frontline-nurses

http://www.straight.com/news/839226/marilou-gagnon-urgent-call-support-nurses-frontline-canadas-opioid-crisis

https://radicalnursesite.wordpress.com/2016/11/28/inaction-on-the-opioid-crisis-is-political-negligence/

http://www.cbc.ca/beta/news/canada/british-columbia/drug-overdose-vancouver-bc-pop-up-battle-zone-insite-injection-blue-hue-1.3860193

http://ottawacitizen.com/opinion/columnists/gagnon-without-nurses-we-cant-solve-the-opioid-crisis


[1] « Les services de consommation supervisée (parfois appelés centres d’injection supervisée ou salles de consommation de drogues) sont des services de santé qui offrent aux personnes qui font usage de drogues, un endroit sécuritaire et hygiénique où consommer des drogues obtenues ailleurs, sous la supervision d’employés formés. » Extrait du rapport sur le projet de loi C2 qui documente l’action et les objectifs de ces sites : http://www.aidslaw.ca/site/wp-content/uploads/2014/10/C2-QA_Oct2014-FRA.pdf

[2] Insite opère sous une exemption constitutionnelle de La loi sur les drogues et les substances (Controlled Drugs and Substance Act). En 2011, la ministre de la santé avait refusé à Insite la reconduction de cette exemption lui permettant de mener ses activités, menaçant ainsi de fermeture ce site devenu vital pour les usagers du Downtown Eastside (DTES) de Vancouver; il faudra se rendre en Cour Suprême pour que la légitimité de la cause d’Insite soit reconnue. L’Association des infirmières et infirmiers du Canada, l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario, l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de la Colombie-Britannique et le Syndicat des infirmières et infirmiers de la Colombie-Britannique sont intervenues dans ce procès pour soutenir la cause d’Insite. Pour lire le jugement c’est ici.

[3] http://www.aidslaw.ca/site/wp-content/uploads/2014/10/C2-QA_Oct2014-FRA.pdf

[4] Rappelez vous aussi l’affaire Pickton à Vancouver : une enquête interne du service de police de Vancouver avait relevé une série d’erreurs commises autant par les policiers de Vancouver que par les agents de la GRC. Et ça n’est qu’en 2010 que le gouvernement de la Colombie-Britannique a ordonné l’ouverture d’une enquête publique pour en apprendre davantage sur ce qui avait permis pendant des années à Pickton de traquer des prostituées du Downtown Eastside. Cette situation de silence est redoublée par les risques professionnels que courent en général les infirmières quand elles viennent à dénoncer leurs conditions de travail.

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